Лечение по полису ОМС: запланированные изменения с 2019 года

В конституции указано, что медицинская помощь осуществляется бесплатно для каждого гражданина, хотя об условиях ее предоставления умалчивается. Этот вопрос рассматривает Госдума. Поэтому сегодня задействованы многие нормативные акты, которые подробно описывают правила лечения за бюджет государства.

На почетном месте находится программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Из года в год она дополняется подробным перечнем услуг, которые доступны любому обладателю полиса ОМС на бесплатной основе.

В конце года эту программу пересматривают и утверждают в обновленном виде на будущий год. И вот, накануне Нового года, 11 декабря Госдума рассмотрела еще одну программу на будущий год и мероприятия на 2020 и 2021 годы.

Медицинский полис: что это и зачем нужен?

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) дает гарантию оказания помощи больным. Документ подтверждает, что гражданин застрахован государством, и он имеет право воспользоваться услугами всех профессионалов, которые перечислены в документе.

Оформление полиса ОМС доступно не только россиянам. За небольшую плату его могут получить иностранцы, которые постоянно проживают на территории государства.

Наличие полиса ОМС позволяет:

• гражданину получить медицинскую помощь на бесплатной основе;
• лечебные учреждения воспринимают полис в качестве идентификатора клиента (документ перечисляет средства из Фонда ОМС в больницу).

Такой документ можно получить исключительно в лицензированных страховых компаниях. Их можно менять, но только раз в году (до 1 ноября текущего года).

Рассмотрим изменения в системе лечения по полису.

Бесплатная медицина

1. Для онкобольных отдельно учли нормативы оказания медицинской помощи:

• на один случай лечения по онкологии в стационарном режиме за счет средств ОМС выделяется 70 586,6 рублей, на случай госпитализации (если лечение проходит в условиях постоянного стационара) выделяется 76 708,5 рублей;
• количество страховых случаев госпитализации на будущий год на одного застрахованного – 0,0091, в условиях лечения дневного стационара – 0,00631;
• максимальный срок ожидания плановых обследований сокращен с тридцати до четырнадцати дней (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ангиография).

2. Снижение нормативов обращений за медпомощью в связи с заболеванием, увеличение нормативов профилактической помощи:

• нормативы на осуществление профилактических мероприятий в амбулаторном режиме увеличены с 2,35 до 2,88 посещений на одного застрахованного.

Также отдельно указываются нормативы на медосмотры – 0,79 посещений на одного застрахованного в год (сюда относится и диспансеризация).

3. Высокотехнологическая медицинская помощь по полису ОМС с будущего года будет дополнена:

• устранением аномалий, дефектов челюсти;
• эндопротезированием суставов рук и ног;
• стентированием при ишемической болезни сердца осложненной формы.

Финансирование высокотехнологично медицинской помощи будет увеличено на 5,1% (зарплата медикам), на 4,3% (обеспечение необходимыми лекарствами).

Медикаментозное обеспечение

Правительство 10 декабря утвердило новый Перечень жизненно необходимых медикаментов. Лечебные учреждения обязаны обеспечить пациентом бесплатно, если:

• пациент находится на лечении в круглосуточном или дневном стационаре;
• пациент нуждается в экстренной и неотложной помощи.

Если сравнивать с нынешним годом, то этот перечень увеличился на 38 категорий. Впервые в его список пополнился дорогостоящими препаратами для лечения гепатита C, ВИЧ-инфекции.

Верховный суд строго напоминает, что медицинские учреждения не имеют права проводить лечение в рамках ОМС и одновременно использовать лекарства, приобретенные пациентами за свой счет. Так, например, фонд отказал одной из больниц возместить расходы на операции пол замене хрусталика, так как все необходимые материалы покупались пациентами. Поэтому в следующем году также сохранятся правила предоставления бесплатной помощи по ОМС, правительство дополнит их рядом новых нюансов.

Как «прикрепиться» к поликлинике

Это можно сделать самостоятельно, либо в этом может помочь страховщик. Для того чтобы прикрепиться к определенной поликлинике необходимо пойти в учреждение и написать соответствующее заявление. Также необходимо при себе иметь:

• паспорт, если гражданин старше 14 лет;
• свидетельство о рождении, если гражданин младше 14 лет, а также паспорт законного представителя;
• полис ОМС в оригинале;
• СНИЛС.

В прикреплении к поликлинике могут и отказать, если гражданин прописан в другом регионе, либо учреждение переполнено.

Если человеку откажут, он должен потребовать оформить подобный отказ в письменном виде. Все жалобы на медучреждения принимаются в Минздраве РФ или Росздравнадзоре.

Посещение врача

Чтобы воспользоваться профессиональными услугами врача, необходимо записаться к нему на прием. В регистратуре пациент получает талон. В каждом регионе устанавливаются свои правила и сроки регистрации, обслуживания пациентов. О них можно узнать также в регистратуре. Помимо этого, подобную информацию обязан предоставить гражданину страховщик, для этого достаточно позвонить по номеру, указанному на полисе.

Например, в Москве действуют следующие правила предоставления медицинской помощи пациентам:

• направление на первый прием к терапевту, педиатру выдается в день, когда пациент обратился;
• талон к специалистам можно получить до семи рабочих дней;
• талон на проведение лабораторных исследований и других обследований можно получить от 7 до 20 рабочих дней.

Если поликлиника не в состоянии удовлетворить нужды пациента, его перенаправляют в ближайшее медучреждение, где в рамках ОМС он получает все необходимые услуги.